국토교통부

가. 질의요지

1) 각 환자에 대한 개별 처방전 없이 미리 원외탕전원에 다량 주문하여 구입해 놓은 사상체질별 연조엑스제를 「자동차보험진료수가에 관한 기준」버-1 한방 첩약(1첩당)으로 청구 가능한지 여부
2) 위 연조엑스제를 「자동차보험진료수가에 관한 기준」키-100 한방 관련 의약품 가. 복합엑스제로 청구 가능한지 여부
3) 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에서 연조엑스제를 인정하고 있는지 여부

나. 회신내용

1) 첩약은 기존 한약서(정평있는 한약서) 등에 근거한 한의사의 처방에 따라 한 종류 이상의 한약을 조제한 것으로서, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 [별표2] “건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항” 버-1 한방 첩약(1첩당)은 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 필요 적절하게 투여하도록 되어 있습니다.

따라서, 개별 환자의 증상 및 질병에 대한 진단과 처방이 아닌 환자의 사상체질별로 환자에게 제공한 연조엑스제는 [별표2] 버-1 한방 첩약(1첩당) 및 버-2 한방 탕전료(1첩당)로 청구하기 어려울 것으로 사료됩니다.

2) 「자동차보험진료수가에 관한 기준」[별표2] “건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항” 키-100 한방 관련 의약품 가. 복합엑스제는 식약처 허가를 받은 완제품 형태의 제조약품으로, 해당 연조엑스제(명칭이 ‘복합엑스제’이던 ‘’농축탕약‘이든)가 식약처 허가를 받지 않았다면 [별표2] 키-100 한방 관련 의약품 가. 복합엑스제에 해당한다고 보기 어려울 것으로 사료됩니다.

3) 「자동차보험진료수가에 관한 기준」제5조(진료수가의 인정범위)제1항1호에 따르면 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관이 정한 내역 및 기준(이하 ‘건강보험기준’)을 따르고 있으므로, 건강보험기준의 급여항목인 연조엑스형태의 단미엑스혼합제(질의서 상의 연조엑스제 3종)는 자동차보험에서도 청구 가능함을 알려드립니다.

참고로, 같은 기준 [별표2] “건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항” 키-100 한방 관련 의약품 가. 복합엑스제는 제형과 상관없이 식약처 허가를 받은 완제품 형태의 제조약품을 의미함을 알려드립니다.